Horlama ve uyku apnesi olan hastalarda probleme neden olan en önemli bölgelerden birisi dil köküdür. Uyku sırasında dili önde tutan kasların gevşemesi ile dilin geriye doğru kayarak solunum kanalının daralması sonucunda mukozal yüzeylerin birbirine yaklaşıp titreşmesi horlamaya, hava yolunun tam olarak kapanması ise apneye neden olmaktadır.
Özellikle orta ve şiddetli uyku apnesi olan hastalarda sıklıkla dil kökü ile birlikte yumuşak damak bölgesinde de sorun olması nedeni ile birçok hastada iki bölgedeki soruna yönelik tedavi planlamasının birlikte yapılması gerekmektedir.
Özellikle kilolu ve vücut kütle indeksi (BMI) yüksek olan hastaların kilo vermeleri durumunda dil kökü bölgesinden kaynaklanan şikayetlerinde azalma olma ihtimali fazladır. Bu nedenle izole olarak dil kökünde problem saptanan hastalarda vücut kütle indeksinin yüksek bulunması durumunda ameliyat planlanmadan önce mutlaka kilo vermesi istenmelidir.
Belirgin yumuşak damak patolojisi olan hastalarda orta veya şiddetli apne olması durumunda burun ve damağa yönelik cerrahi öncelikle yapılabilir. Her iki grupta da kilo vermeye yönelik çalışma döneminde apneyi önleyip metabolizmayı hızlandırmak için gerekirse pozitif basınçlı hava maskesi (CPAP) kullanılmalıdır.
Dil kökü bölgesinde saptanan problemler;
Dil ve dil kökünün boyutlarının büyük olması,
Alt çenenin küçük ya da geride olması nedeni ile dil pozisyonunun geride olması
Normal dil ve çene anatomisine rağmen uyku sırasındaki kas gevşemesi ile dilin geri kayarak solunum kanalını tıkaması
Uyku apnesi tanısı konulan tüm hastalarda standart endoskopik KBB muayenesi ve uyku testlerine ek olarak uyku endoskopisi yapılmalı ve problemin seviyesi ve içeriği uyku esnasında değerlendirilerek mevcut problemin çözümü için en uygun cerrahi yaklaşım şekline karar verilmelidir.
Dil kökü bölgesi yerleşimi nedeni ile cerrahisi hem hasta hem de cerrah için sıkıntılı olabilen, ameliyat sonrası problemlerin ve komplikasyon risklerinin göreceli olarak daha yüksek olduğu bir bölgedir. Dil kökünde uygulanan farklı cerrahi teknikler mevcuttur.
Dil Kökünün Hacminin Küçültülmesi
Muayene ve uyku endoskopisi ile solunum kanalındaki tıkanmanın sebebinin büyük boyuttaki dil kökü olduğu saptanan hastalarda dil kökü hacmini azaltmaya yönelik cerrahiler uygulanmaktadır. Ameliyatın prensibi aynı olmakla birlikte farklı yaklaşımlar tanımlanmıştır. Dil kökü bölgesine dışarıdan boyun yolu ile ya da ağız içinden ulaşılarak müdahale edilebilmektedir. Tıbbi teknolojideki gelişmeler sonucunda günümüzde boyun yolu ile uygulanan yaklaşım genellikle tercih edilmemektedir.
Dil Kökü Radyofrekans Uygulamaları
Dil köküne radyofrekans uygulanmaları dil kökü yumuşak dokuları içinde radyofrekans enerjisi kullanılarak oluşturulan ısı hasarlarının büzülme ve sert iyileşme dokusu oluşumu ile iyileşirken doku hacminin küçülmesi prensibine dayanır. Lokal anestezi ile ofis şartlarında da uygulanabilen bu yöntemin olumlu sonuçlarının izlenebilmesi için 4-6 seans tekrarlanma gerekliliği en önemli dezavantajıdır. Bu teknik dil kökünde büyüme saptanan uyku apnesi hastalarında burun ve veya damak bölgesinde yapılan cerrahilerle aynı seansta kombine olarak uygulanabilir. Radyofrekans işleminde bu bölgede uygulanan diğer yöntemlere göre komplikasyon ihtimali ve işlem sonrası sıkıntılar belirgin olarak az olmakla beraber başarı oranı da daha azdır.
Lazer veya Coblasyon
Ağız içinden uygulanan bir lazer ya da Coblator cihazı yardımı ile dil kökünün orta hattında yumuşak dokuların hacminin azaltılması işlemidir. Dil mukozası altındaki yumuşak dokuların çıkartılması amacı ile uygulanan bu yöntem SMILE (Submuköz minimal invaziv dil eksizyonu) olarak adlandırılmaktadır. Aynı işlem sırasında dil kökü lenf dokusunun (dil kökü bademcikleri) ve bazı gırtlak yapılarının küçültülmesi de uygulanabilir. Bu ameliyatlar sonrasında dokulardaki şişme ya da kanamaya bağlı hava yolunun tıkanması ihtimaline karşı geçici olarak boyundan hava yoluna tüp yerleştirilmesi (Trakeotomi) gerekebilmektedir.
Robotik Dil Kökü Ameliyatlar
Robot teknolojisi ağız içinde kullanılmaya uygun ekipmanların gelişmesini takiben ulaşılması zor, görüşü kısıtlı olan dil kökü bölgesindeki cerrahi müdahalelerde de başarı ile kullanılmaya başlamıştır. Bu konu ile ilgili detaylar Uyku Apnesi Tedavisinde Robotik Cerrahi başlığı altında verilmiştir.
Dili Öne Çeken Kasın İlerletilmesi
Uyku sırasında kasların gevşemesi ve REM uykusundaki tam gerginlik kaybı ile dilin geriye kayması sonucunda solunum kalanında tıkanma oluşan hastalarda tercih edilen bir tekniktir. Bu teknikle dili öne çeken en önemli kas olan genioglossus kasının alt çene kemiğinin iç kısmında bağlı olduğu kemik bölgesi alt çene kemiğinden ayrıldıktan sonra öne çekilerek tekrar tespit edilmekte, böylece dilin öne gelmesi ve dil arkası hava yolunun genişlemesi sağlanmaktadır.
Dil Kaslarının Bağlı Olduğu Hyoid Kemiğin Dikişle Asılması
Hyoid adı verilen at nalı şeklindeki kemik boyun orta kısmında dil kökü ile gırtlak arasında yer almaktadır. Dil arkasındaki bölgede hava yolunun hava akımına direnci genioglossus kasına ve Hyoid kemiğine bağlanan adalelere bağlıdır. Bu bölgedeki dokuların gevşek olması hava kanalında solunum sırasında oluşan vakum etkisi ile çökme riskini artırmaktadır. Bu teknik Hyoid kemiğin askı dikişlerle alt çene kemiğine ya da boyundaki tiroid kıkırdağa bağlanması sonucunda bu kemiğe yapışan kasların gerilmesiyle de dil kökü altında kalan hava pasajının çökmesinin engellemesi prensibine dayanmaktadır. Özellikle dil kökünde geriye doğru kayma saptanan hastalarda Hyoid kemiğin alt çene kemiğine doğru dikişlerle asılarak öne doğru gerilmesi daha fazla kabul gören bir yaklaşımdır.
Dil Kökünün Dikiş İle Asılması
Dil kökünün uyku sırasında geriye kayarak solunum yolunu tıkadığı saptanan hastalarda uygulanan diğer bir cerrahi yöntemdir. Bu teknikte ağız tabanı yolu ile ya da çene altından yapılan kesi ile alt çene kemiğinin iç kısmına ulaşıldıktan sonra kemiğe bir vida yerleştirilmekte, daha sonra erimeyen bir iplik özel bir iğne yardımı ile dil kökünden döndürülerek dil kökü öne doğru gelecek şekilde gerilip bu vidaya bağlanmaktadır. Dilin geri düşmesini önlemek amacı ile yapılan bu ameliyat sonrası birkaç gün yutma güçlüğü olabilmektedir.
Bu yaklaşımın en önemli komplikasyonu ameliyat sonrası dokularda şişlik (ödem) gelişmesidir. Dil hareketlerinde önemli bir kısıtlamaya yol açmayan operasyon ancak dil ucunun hareketini kısmen azaltır. Dil askısı yönteminde erken dönem sonuçları iyi olmakla beraber zamanla dikişin doku içinde kayması ile elde edilen etki azalmaktadır.
Dil Köküne Uygulanan Sleep In Tekniği Nedir?
Önce prolen bir ip dil kökünden geçirilir ve alt çeneye bağlanır. Dil kökü öne çekilerek solunum yolu açılır. Bu oldukça basit bir uygulamadır. Bu uygulama sonrasında yutkunma, konuşma ve dil hareketleri ile ilgili herhangi bir sorun ile karşılaşılmaz. Dil kökünü öne çekme işlemi diğer ameliyatlarla birlikte kombin olarak yapıldığında başarı oranında artış görülür. Genel olarak tıp dilinde hastalık değil, hasta vardır yaklaşımı mevcuttur. Bu sebepten ötürü kişinin durumuna göre iki ya da üç seviyeli ameliyatları aynı seansta uygulama yoluna gidilebilir. Kısaca yumuşak damak, burun, dil kökü elemanları aynı seansta ameliyat edilebilmektedir.
Şayet ortada kemik yapısına bağlı olarak ortaya çıkmış bir sorun var ise uyku apnesi tedavisinde ileri cerrahi teknikleri ile yüz kemiklerine müdahale edilebilir. Bununla birlikte ileri seviyede olup maske kullanamayan durumlarda da cerrahi işlemler uygulanabilmektedir. Buradaki işlem alt ve üst çeneyi öne çeken operasyonlardır. Dil kökü dokusunda fazlalık varsa boyundan yaklaşımla dil kökündeki yumuşak kısımların birazı çıkarılabilmektedir.
Üst ve alt çenenin birlikte öne çekildiği uyku apnesi ameliyatları ağır ameliyatlar olarak geçer. Bunların başarı şansı oldukça yüksektir. Hafif apne ya da horlama gibi durumlarda ağız için protez de kullanılabilmektedir. Protezler ve ağız içi uygulamalar dil veya çeneyi öne çekip o pozisyonda tutmaya yardımcıdır. Bu şekilde hava yolu açılır. Bu protezlerin her gece kullanılması gerekmektedir.
